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Klinik						{Name der Apotheke (Name der Apotheke):56.5}
Straße, Hausnummer						{Straße, Hausnummer (Vorname):37.3} {Straße, Hausnummer (Nachname):37.6}
Postleitzahl, Ort						{Postleitzahl, Ort (Vorname):38.3} {Postleitzahl, Ort (Nachname):38.6}
Land						{Land:41}
E-Mail						{E-Mail-Adresse:18}{Ihre E-Mail-Adresse (E-Mail eingeben):87}
Telefon						{Telefon (PLZ):46.5}
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